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Bertiebsärztliche Vereinbarung mit dem Betriebsarzt

Persönliche Angaben

 

 

 

Lichtbild

 

1.    Name:                                     Vorname:

2.    Geburtsname:

3.    Anschrift:                                

4.    Geburtstag:                            Geburtsort:

5.    Staatsangehörigkeit:

6.    Familienstand:

7.    Falls verheiratet Name... Ehegatten:

       Beruf:                                       Geburtstag:

8.    Kinder:

       Name:                                     Geburtstag:

       a)                                             

       b)                                             

       c)                                             

9.    Bei Minderjährigen gesetzlicher Vertreter:

10. Wehrdienst:                            ...nstzeit:

Ausbildung

1.    Schulabschluss:

2.    Berufsschule/Studium:

3.    Besondere Kenntnisse:

4.    Fortbildung:

5.    Fremdsprachen:

6.    Führerschein/Klasse:

7.    EDV-Kenntnisse:

Berufstätigkeit

1.    Angabe... letzten drei Beschäftigungen

 

Arbeitgeber

von:

bis:

Art ...
Tätigkeit:

Grund ...
Ausscheidens:

a)

 

 

 

 

 

b)

 

 

 

 

 

c)

 

 

 

 

 

2.    Sind Sie in ungekündigter/gekündigter Stellung/arbeitslos? Seit wann?

3.    Möchten Sie neben... Beschäftigung bei uns...er anderen Tätigkeit nachgehen?

     Wenn ja: welcher?

Gesundheit

1.    Haben Sie körperliche Beeinträchtigungen, chronische Leiden, organische Fehler,... Einfluss auf Ihre vorgesehene Arbeitsleistung haben könnten?

     Welche?

2.    Bei weiblichen Bewerbern: Sind Sie schwanger?

     Wenn ja: In welchem Monat?

3.    Sind Sie anerkannter Schwerbehinderter oder Gleichgestellter?

     Wenn ja: Grad... Behinderung?

4.    Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert?

5.    Haben Sie...e Heilkur beantragt,... Ihren fristgemäßen Beschäftigungsbeginn unmöglich machen könnte?

6.    Sind Sie an Aids erkrankt?

Wirtschaftliche Verhältnisse

1.    Sind Ihre...tschaftlichen Verhältnisse geordnet?

2.    Liegen Pfändungen vor?

3.    Haben Sie Ihre Bezüge verpfändet oder im Voraus abgetreten?

4.    Welche monatlichen Bruttobezüge haben Sie bei Ihrer letzten Beschäftigung
erhalten?

Allgemeines

1.    Welche Gehalts-/Lohnwünsche haben Sie?

2.    Wieviel Urlaub haben Sie in...sem Jahr erhalten?

3.    Wann könnten Sie... Tätigkeit aufnehmen?

4.    Unterliegen Sie...em Wettbewerbsverbot?

     Wenn ja: Welchen Inhalt hat es?

5.    Sind Sie Mitglied in...er Gewerkschaft?

6.    Sind Sie vorbestraft oder ist gegen Sie... Strafverfahren anhängig?

...ser Personalbogen ist Bestandteil... Arbeitsvertrags.

Ich versichere,...s... oben gemachten Angaben... Wahrheit entsprechen. Es ist mir bekannt,...s unwahre Angaben zu...er Anfechtung oder außerordentlichen Kündigung... Arbeitsvertrags führen können.

Ich bin damit...verstanden,...s meine vorstehenden personenbezogenen Daten – ausschließlich – im Rahmen... Zweckbestimmung... abzuschließenden Arbeitsverhältnisses erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Gesetzliche Verpflichtungen... Arbeitgebers zur Verarbeitung oder Übermittlung personenbezogener Daten bleiben unberührt.

____________,...____________

____________

(Bewerber)

Stellungnahme... Betriebs-/Abteilungsleiters

1.    Vorstehend genannte Person ist vorgesehen für:

2.    Abteilung als:

3.    Beginn... Tätigkeit:

4.    Vergütung (Tarifgruppe, Tarifgehalt): € ____________

5.    Zulagen: € ____________

6.    Insgesamt: € ____________

Ich bin zu vorstehenden Bedingungen mit... Einstellung...verstanden/nicht...verstanden.

____________,...____________

____________

(Betriebsleiter)

Bearbeitungskontrolle beim Eintritt

1.    ... Einstellung erfolgte/erfolgte nicht:   Gehalts-/Lohnkontroll-Nr.:

2.    Arbeitsbeginn:

3.    Arbeitsvertrag ausgestellt am:

4.    Arbeitsvertrag unterschrieben zurück:

5.    Lohnsteuerkarte abgegeben am:

6.    Urlaubsbescheinigung abgegeben am:

7.    Krankenkasse angemeldet am:

8.    Antrag auf Sozialzulage ausgehändigt am:

9.    Meldung an Betriebsrat am:

10. Meldung an...stellende Abteilung:

11.  Personalkarteikarte angelegt:                                

12. Gehalts-/ Lohnkontokarte angelegt:

13. Anwesenheitskartei angelegt:

14. Bei Einstellung von Jugendlichen unter 18 Jahren:                          

     Ärztl. Untersuchung gemäß JArbSchG am:

Bei Ausländern

1.    Pass-Nr.:

     ausgestellt am:                     von:

2.    Aufenthaltserlaubnis Nr.:     vom:             gültig bis:

3.    Arbeitserlaubnis Nr.:             vom:             gültig bis:

Bearbeitungskontrolle beim Austritt

1.    Ende... Arbeitsverhältnisses:                  Grund:

2.    Meldung an Betriebsrat:                                Einverständnis... zuständigen Abtlg.:

3.    Meldung an Krankenkasse:                    
(Nur bei Kündigung durch Arbeitgeber)

4.    Gehalts-/Lohnkonto ausgetragen:             
Personalkartei ausgetragen:                       Personalakte geschlossen:

5.    Schulden bei Austritt € ____________

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