Bertiebsärztliche Vereinbarung mit dem Betriebsarzt

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Persönliche Angaben

 

 

 

Lichtbild

 

1.    Name:                                     Vorname:

2.    Geburtsname:

3.    Anschrift:                                

4.    Geburtstag:                            Geburtsort:

5.    Staatsangehörigkeit:

6.    Familienstand:

7.    Falls verheiratet Name des Ehegatten:

       Beruf:                                       Geburtstag:

8.    Kinder:

       Name:                                     Geburtstag:

       a)                                             

       b)                                             

       c)                                             

9.    Bei Minderjährigen gesetzlicher Vertreter:

10. Wehrdienst:                            Dienstzeit:

Ausbildung

1.    Schulabschluss:

2.    Berufsschule/Studium:

3.    Besondere Kenntnisse:

4.    Fortbildung:

5.    Fremdsprachen:

6.    Führerschein/Klasse:

7.    EDV-Kenntnisse:

Berufstätigkeit

1.    Angabe der letzten drei Beschäftigungen

 

Arbeitgeber

von:

bis:

Art der
Tätigkeit:

Grund des
Ausscheidens:

a)

 

 

 

 

 

b)

 

 

 

 

 

c)

 

 

 

 

 

2.    Sind Sie in ungekündigter/gekündigter Stellung/arbeitslos? Seit wann?

3.    Möchten Sie neben der Beschäftigung bei uns einer anderen Tätigkeit nachgehen?

     Wenn ja: welcher?

Gesundheit

1.    Haben Sie körperliche Beeinträchtigungen, chronische Leiden, organische Fehler, die Einfluss auf Ihre vorgesehene Arbeitsleistung haben könnten?

     Welche?

2.    Bei weiblichen Bewerbern: Sind Sie schwanger?

     Wenn ja: In welchem Monat?

3.    Sind Sie anerkannter Schwerbehinderter oder Gleichgestellter?

     Wenn ja: Grad der Behinderung?

4.    Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert?

5.    Haben Sie eine Heilkur beantragt, die Ihren fristgemäßen Beschäftigungsbeginn unmöglich machen könnte?

6.    Sind Sie an Aids erkrankt?

Wirtschaftliche Verhältnisse

1.    Sind Ihre wirtschaftlichen Verhältnisse geordnet?

2.    Liegen Pfändungen vor?

3.    Haben Sie Ihre Bezüge verpfändet oder im Voraus abgetreten?

4.    Welche monatlichen Bruttobezüge haben Sie bei Ihrer letzten Beschäftigung
erhalten?

Allgemeines

1.    Welche Gehalts-/Lohnwünsche haben Sie?

2.    Wieviel Urlaub haben Sie in diesem Jahr erhalten?

3.    Wann könnten Sie ...




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