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Bertiebsärztliche Vereinbarung mit dem Betriebsarzt

Persönliche Angaben

 

 

 

Lichtbild

 

1.    Name:                                     Vorname:

2.    Geburtsname:

3.    Anschrift:                                

4.    Geburtstag:                            Geburtsort:

5.    Staatsangehörigkeit:

6.    Familienstand:

7.    Falls verheiratet Name des Ehegatten:

       Beruf:                                       Geburtstag:

8.    Kinder:

       Name:                                     Geburtstag:

       a)                                             

       b)                                             

       c)                                             

9.    Bei Minderjährigen gesetzlicher Vertreter:

10. Wehrdienst:                            Dienstzeit:

Ausbildung

1.    Schulabschluss:

2.    Berufsschule/Studium:

3.    Besondere Kenntnisse:

4.    Fortbildung:

5.    Fremdsprachen:

6.    Führerschein/Klasse:

7.    EDV-Kenntnisse:

Berufstätigkeit

1.    Angabe der letzten drei Beschäftigungen

 

Arbeitgeber

von:

bis:

Art der
Tätigkeit:

Grund des
Ausscheidens:

a)

 

 

 

 

 

b)

 

 

 

 

 

c)

 

 

 

 

 

2.    Sind Sie in ungekündigter/gekündigter Stellung/arbeitslos? Seit wann?

3.    Möchten Sie neben der Beschäftigung bei uns einer anderen Tätigkeit nachgehen?

     Wenn ja: welcher?

Gesundheit

1.    Haben Sie körperliche Beeinträchtigungen, chronische Leiden, organische Fehler, die Einfluss auf Ihre vorgesehene Arbeitsleistung haben könnten?

     Welche?

2.    Bei weiblichen Bewerbern: Sind Sie schwanger?

     Wenn ja: In welchem Monat?

3.    Sind Sie anerkannter Schwerbehinderter oder Gleichgestellter?

     Wenn ja: Grad der Behinderung?

4.    Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert?

5.    Haben Sie eine Heilkur beantragt, die Ihren fristgemäßen Beschäftigungsbeginn unmöglich machen könnte?

6.    Sind Sie an Aids erkrankt?

Wirtschaftliche Verhältnisse

1.    Sind Ihre wirtschaftlichen Verhältnisse geordnet?

2.    Liegen Pfändungen vor?

3.    Haben Sie Ihre Bezüge verpfändet oder im Voraus abgetreten?

4.    Welche monatlichen Bruttobezüge haben Sie bei Ihrer letzten Beschäftigung
erhalten?

Allgemeines

1.    Welche Gehalts-/Lohnwünsche haben Sie?

2.    Wieviel Urlaub haben Sie in diesem Jahr erhalten?

3.    Wann könnten Sie die Tätigkeit aufnehmen?

4.    Unterliegen Sie einem Wettbewerbsverbot?

     Wenn ja: Welchen Inhalt hat es?

5.    Sind Sie Mitglied in einer Gewerkschaft?

6.    Sind Sie vorbestraft oder ist gegen Sie ein Strafverfahren anhängig?

Dieser Personalbogen ist Bestandteil des Arbeitsvertrags.

Ich versichere, dass die oben gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Es ist mir bekannt, dass unwahre Angaben zu einer Anfechtung oder außerordentlichen Kündigung des Arbeitsvertrags führen können.

Ich bin damit einverstanden, dass meine vorstehenden personenbezogenen Daten – ausschließlich – im Rahmen der Zweckbestimmung des abzuschließenden Arbeitsverhältnisses erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Gesetzliche Verpflichtungen des Arbeitgebers zur Verarbeitung oder Übermittlung personenbezogener Daten bleiben unberührt.

____________, den ____________

____________

(Bewerber)

Stellungnahme des Betriebs-/Abteilungsleiters

1.    Vorstehend genannte Person ist vorgesehen für:

2.    Abteilung als:

3.    Beginn der Tätigkeit:

4.    Vergütung (Tarifgruppe, Tarifgehalt): € ____________

5.    Zulagen: € ____________

6.    Insgesamt: € ____________

Ich bin zu vorstehenden Bedingungen mit der Einstellung einverstanden/nicht einverstanden.

____________, den ____________

____________

(Betriebsleiter)

Bearbeitungskontrolle beim Eintritt

1.    Die Einstellung erfolgte/erfolgte nicht:   Gehalts-/Lohnkontroll-Nr.:

2.    Arbeitsbeginn:

3.    Arbeitsvertrag ausgestellt am:

4.    Arbeitsvertrag unterschrieben zurück:

5.    Lohnsteuerkarte abgegeben am:

6.    Urlaubsbescheinigung abgegeben am:

7.    Krankenkasse angemeldet am:

8.    Antrag auf Sozialzulage ausgehändigt am:

9.    Meldung an Betriebsrat am:

10. Meldung an einstellende Abteilung:

11.  Personalkarteikarte angelegt:                                

12. Gehalts-/ Lohnkontokarte angelegt:

13. Anwesenheitskartei angelegt:

14. Bei Einstellung von Jugendlichen unter 18 Jahren:                          

     Ärztl. Untersuchung gemäß JArbSchG am:

Bei Ausländern

1.    Pass-Nr.:

     ausgestellt am:                     von:

2.    Aufenthaltserlaubnis Nr.:     vom:             gültig bis:

3.    Arbeitserlaubnis Nr.:             vom:             gültig bis:

Bearbeitungskontrolle beim Austritt

1.    Ende des Arbeitsverhältnisses:                  Grund:

2.    Meldung an Betriebsrat:                                Einverständnis der zuständigen Abtlg.:

3.    Meldung an Krankenkasse:                    
(Nur bei Kündigung durch Arbeitgeber)

4.    Gehalts-/Lohnkonto ausgetragen:             
Personalkartei ausgetragen:                       Personalakte geschlossen:

5.    Schulden bei Austritt € ____________

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