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Behandlungsvertrag wegen Substitution

Zwischen

_____________(PatientIn)

und

_____________ (Arzt)

und

_____________(BeraterIn)

wird folgende Behandlungsvereinbarung getroffen:


Ab dem _______________wird ____________________ mit dem Ersatzstoff ____________________ substituiert. ... Substitution ist zunächst auf...Zeitraum von ______ Monaten begrenzt. Nach Ablauf von ______Monaten,...d am _________.20_____ von allen beteiligten Parteien in...em Teamgespräch über... Fortsetzung... Substitution entschieden. ... Ersatzstoff...d täglich in...Praxisräumen unmittelbar nach Ausgabe unter Aufsicht...genommen.

Ausgabezeiten sind von Montag bis Freitag von____bis____ Uhr und an...Wochenenden in __________________ von _____bis____Uhr.

Dem/der PatientIn ist bekannt,...s...e gleichzeitige Substitutionsbehandlung bei anderen Ärzten oder
Substitutionsambulanzen nicht erlaubt ist.

Unter Substitution verstehen... nicht alleinige Versorgung mit...em Heroin-Ersatzstoff. ... psychosoziale Betreuung... PatientInnen in Form lebenspraktischer und therapeutischer Unterstützung ist zentraler Bestandteil... Substitutionsbehandlung. Voraussetzung dafür ist... aktive Mitarbeit.../der PatientIn.

... psychosoziale Betreuung erfolgt durch:___________________________________

... Substitution erfolgt unter folgenden Bedingungen:

1) Als Ziel... Substitionsbehandlung...d zunächst für...obengenannten Zeitraum vereinbart:
Für...ses Ziel werden folgende Schritte unternommen:
2) Urinkontrollen finden unangemeldet in unregelmäßigen Abständen statt. Sie sind verpflichtend und an sie ist... Weiterführung... Substitution gebunden.
3) .../die PatientIn verpflichtet sich, auf...Beikonsum von Drogen, Medikamenten sowie auf problematischen Alkoholkonsum zu verzichten. Bei regelmäßigem und exzessivem Beigebrauch und unzureichender Mitarbeit bei... medizinischen und psychosozialen Betreuung...d... Substitution durch Herunterdosieren... Substitutionsmittels ausschleichend beendet.
4) Verstöße gegen... Hausordnung, insbesondere Gewaltanwendung, Androhung von Gewalt, ...bstahl, Drogenkonsum und Alkoholkonsum in... Einrichtung führen zum unverzüglichen Ausschluss aus... Substitution. ...s gilt auch für gezielte Handlungen gegen... Interessen von PatientInnen und Team. .../die PatientIn wurde über... Hausordnung in Kenntnis gesetzt. ... Beraterinnen und... Arzt haben uneingeschränktes Hausrecht innerhalb... Räumlichkeiten... Praxis/ Einrichtung. Deshalb ist entsprechenden Anordnungen unbedingt Folge zu leisten.
5) Frau/Herr ________________________ wurde von _________________________________ über... Risiken,... Neben- und... Wechselwirkungen... Substitutionsstoffes und... Beigebrauchs sowie alternative Behandlungsmöglichkeiten...gehend informiert.
6) ... Team... an... Substitution beteiligten Therapeuten ist für...Zeitraum... Behandlung von...
Schweigepflicht untereinander und gegenüber... Kassenärztlichen Vereinigung (KV),... KV-Kommission, dem Gesundheitsamt und...Kostenträgern befreit. Alle Daten werden streng vertraulich behandelt.

Desweiteren erklärt sich.../die PatientIn damit...verstanden,...s... MitarbeiterInnen... Substitutionsambulanz, soweit es...e bestimmte Situation erfordert und es in...Interessen.../der Behandelten liegt, Informationen auch an behandelnde ÄrztInnen,... behandelndes Krankenhaus oder an...e andere psychosozial beratende Institution weiterleiten dürfen.
7).../die PatientIn erklärt sich...halb damit...verstanden,...s erforderliche persönliche Daten und Informationen aus... Substitutionsbehandlung in... PatientInnenakte festgehalten, bzw. mittels EDV gespeichert werden. Eine Weitergabe... Daten erfolgt ausschließlich in anonymisierter Form und unter Wahrung... Datenschutzbestimmungen.
8) Zusätzliche Vereinbarungen:
___________________________

____________________________

______________________
PatientIn Arzt BeraterInnen

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