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Patientenverfügung

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(Name, Vorname, etc)

Falls... in...en Zustand gerate, in welchem... meine Urteilskraft; und Entscheidungsfähigkeit unwiderruflich verloren habe, will...,...s man auf Maßnahmen verzichtet,... nur noch...e Sterbensverlängerung; und Leidensverlängerung bedeuten würden.

Auf jeden Fall erwarte... aber,...s...e ausreichende Schmerzbehandlung vorgenommen...d, auch wenn sich mein Leben dadurch verkürzen sollte.

Mein Leben soll sich in Stille und Würde vollenden.

Vor...er entsprechenden Entscheidung über... weitere Vorgehen verlange...,...s... verantwortlichen Ärzte mit folgenden Personen und/oder folgender/folgendem Ärztin/Arzt meines Vertrauens,... von meiner Patientenverfügung Kenntnis genommen haben, Rücksprache nehmen, um...verantwortlichen Ärzten... Ermittlung... mutmaßlichen Willens zu erleichtern.

... verantwortlichen Ärzte sind ihnen gegenüber von... Schweigepflicht entbunden.

Auch bestätigen folgende Personen mit nachfolgender Unterschrift,...s sie von meiner Patientenverfügung Kenntnis genommen haben und......se Erklärung nach sorgfältiger Überlegung im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und unabhängig von Einflüssen Dritter unterschrieben habe.

Name, Vorname                        Adresse/Tel.                         Unterschrift

Ort, Datum                               Unterschrift.../des Verfügenden

Besondere Wünsche und Anliegen:

Datum      Unterschrift.../des Verfügenden

Ergänzungen/Nachträge:

(Da... Patientenverfügung zur Ermittlung Ihres mutmaßlichen Leidens...nt, sollten Sie im Abstand von... bis zwei Jahren in folgenden Zeilen durch Ihre eigene Unterschrift bestätigen,...s...se Verfügung nach wie vor Ihrem Willen entspricht.)

Datum                        Unterschrift.../des Verfügenden

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