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Patientenverfügung

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(Name, Vorname, etc)

Falls ich in einen Zustand gerate, in welchem ich meine Urteilskraft; und Entscheidungsfähigkeit unwiderruflich verloren habe, will ich, dass man auf Maßnahmen verzichtet, die nur noch eine Sterbensverlängerung; und Leidensverlängerung bedeuten würden.

Auf jeden Fall erwarte ich aber, dass eine ausreichende Schmerzbehandlung vorgenommen wird, auch wenn sich mein Leben dadurch verkürzen sollte.

Mein Leben soll sich in Stille und Würde vollenden.

Vor einer entsprechenden Entscheidung über das weitere Vorgehen verlange ich, dass die verantwortlichen Ärzte mit folgenden Personen und/oder folgender/folgendem Ärztin/Arzt meines Vertrauens, die von meiner Patientenverfügung Kenntnis genommen haben, Rücksprache nehmen, um den verantwortlichen Ärzten die Ermittlung des mutmaßlichen Willens zu erleichtern.

Die verantwortlichen Ärzte sind ihnen gegenüber von der Schweigepflicht entbunden.

Auch bestätigen folgende Personen mit nachfolgender Unterschrift, dass sie von meiner Patientenverfügung Kenntnis genommen haben und ich diese Erklärung nach sorgfältiger Überlegung im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und unabhängig von Einflüssen Dritter unterschrieben habe.

Name, Vorname                        Adresse/Tel.                         Unterschrift

Ort, Datum                               Unterschrift der/des Verfügenden

Besondere Wünsche und Anliegen:

Datum      Unterschrift der/des Verfügenden

Ergänzungen/Nachträge:

(Da die Patientenverfügung zur Ermittlung Ihres mutmaßlichen Leidens dient, sollten Sie im Abstand von ein bis zwei Jahren in folgenden Zeilen durch Ihre eigene Unterschrift bestätigen, dass diese Verfügung nach wie vor Ihrem Willen entspricht.)

Datum                        Unterschrift der/des Verfügenden

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