EIDESSTATTLICHE VERSICHERUNG

In Kenntnis ... Bedeutung ... eidesstattlichen Versicherung ... nach Belehrung über ... strafrechtlichen Folgen vorsätzlich ... fahrlässiger unrichtiger Angaben, namentlich über ... Strafandrohung gemäß § 156 StGB bis ... 3 Jahren Freiheitsstrafe ... Geldstrafe bei vorsätzlicher Tat bzw. gemäß § 163 Abs. 1 StGB bis ... einem Jahr Freiheitsstrafe ... Geldstrafe bei fahrlässiger Begehung, erkläre ... hiermit an Eides statt:

Zur Person:

Zur Sache:

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Ort/Datum

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