Bertiebsärztliche Vereinbarung mit dem Betriebsarzt

Persönliche Angaben

 

 

 

 

 

Lichtbild

 
 

1.    Name:                                     Vorname:

2.    Geburtsname:

3.    Anschrift:                                

4.    Geburtstag:                            Geburtsort:

5.    Staatsangehörigkeit:

6.    Familienstand:

7.    Falls verheiratet Name ... Ehegatten:

       Beruf:                                       Geburtstag:

8.    Kinder:

       Name:                                     Geburtstag:

       a)                                             

       b)                                             

       c)                                             

9.    Bei Minderjährigen gesetzlicher Vertreter:

10. Wehrdienst:                            Dienstzeit:

Ausbildung

1.    Schulabschluss:

2.    Berufsschule/Studium:

3.    Besondere Kenntnisse:

4.    Fortbildung:

5.    Fremdsprachen:

6.    Führerschein/Klasse:

7.    EDV-Kenntnisse:

Berufstätigkeit

1.    Angabe ... letzten drei Beschäftigungen

 

Arbeitgeber

von:

bis:

Art ...
Tätigkeit:

Grund ...
Ausscheidens:

a)

 

 

 

 

 

b)

 

 

 

 

 

c)

 

 

 

 

 

 

2.    Sind Sie ... ungekündigter/gekündigter Stellung/arbeitslos? Seit wann?

3.    Möchten Sie neben ... Beschäftigung bei uns ... anderen Tätigkeit nachgehen?

     Wenn ja: welcher?

Gesundheit

1.    Haben Sie körperliche Beeinträchtigungen, chronische Leiden, organische Fehler, ... Einfluss auf Ihre vorgesehene Arbeitsleistung haben könnten?

     Welche?

2.    Bei weiblichen Bewerbern: Sind Sie schwanger?

     Wenn ja: ... welchem Monat?

3.    Sind Sie anerkannter Schwerbehinderter ... Gleichgestellter?

     Wenn ja: Grad ... Behinderung?

4.    Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert?

5.    Haben Sie ... Heilkur beantragt, ... Ihren fristgemäßen Beschäftigungsbeginn unmöglich machen könnte?

6.    Sind Sie an Aids erkrankt?

Wirtschaftliche Verhältnisse

1.    Sind Ihre wirtschaftlichen Verhältnisse geordnet?

2.    Liegen Pfändungen vor?

3.    Haben Sie Ihre Bezüge verpfändet ... im Voraus abgetreten?

4.    Welche monatlichen Bruttobezüge haben Sie bei Ihrer letzten Beschäftigung
erhalten?

 

Allgemeines

1.    Welche Gehalts-/Lohnwünsche haben Sie?

2.    Wieviel Urlaub haben Sie ... diesem Jahr erhalten?

3.    Wann könnten Sie ... Tätigkeit aufnehmen?

4.    Unterliegen Sie einem Wettbewerbsverbot?

     Wenn ja: Welchen Inhalt hat es?

5.    Sind Sie Mitglied ... einer Gewerkschaft?

6.    Sind Sie vorbestraft ... ist gegen Sie ... Strafverfahren anhängig?

Dieser Personalbogen ist Bestandteil ... Arbeitsvertrags.

Ich versichere, ... die oben gemachten Angaben ... Wahrheit entsprechen. Es ist mir bekannt, ... unwahre Angaben ... einer Anfechtung ... außerordentlichen Kündigung ... Arbeitsvertrags führen können.

Ich bin damit einverstanden, ... meine vorstehenden personenbezogenen Daten – ausschließlich – ... Rahmen ... Zweckbestimmung ... abzuschließenden Arbeitsverhältnisses erhoben, verarbeitet ... genutzt werden. Gesetzliche Verpflichtungen ... Arbeitgebers zur Verarbeitung ... Übermittlung personenbezogener Daten bleiben unberührt.

____________, ... ____________

____________

(Bewerber)

Stellungnahme ... Betriebs-/Abteilungsleiters

1.    Vorstehend genannte Person ist vorgesehen für:

2.    Abteilung als:

3.    Beginn ... Tätigkeit:

4.    Vergütung (Tarifgruppe, Tarifgehalt): € ____________

5.    Zulagen: € ____________

6.    Insgesamt: € ____________

Ich bin ... vorstehenden Bedingungen mit ... Einstellung einverstanden/nicht einverstanden.

____________, ... ____________

____________

(Betriebsleiter)

Bearbeitungskontrolle beim Eintritt

1.    ... Einstellung erfolgte/erfolgte nicht:   Gehalts-/Lohnkontroll-Nr.:

2.    Arbeitsbeginn:

3.    Arbeitsvertrag ausgestellt am:

4.    Arbeitsvertrag unterschrieben zurück:

5.    Lohnsteuerkarte abgegeben am:

6.    Urlaubsbescheinigung abgegeben am:

7.    Krankenkasse angemeldet am:

8.    Antrag auf Sozialzulage ausgehändigt am:

9.    Meldung an Betriebsrat am:

10. Meldung an einstellende Abteilung:

11.  Personalkarteikarte angelegt:                                

12. Gehalts-/ Lohnkontokarte angelegt:

13. Anwesenheitskartei angelegt:

14. Bei Einstellung ... Jugendlichen unter 18 Jahren:                          

     Ärztl. Untersuchung gemäß JArbSchG am:

Bei Ausländern

1.    Pass-Nr.:

     ausgestellt am:                     von:

2.    Aufenthaltserlaubnis Nr.:     vom:             gültig bis:

3.    Arbeitserlaubnis Nr.:             vom:             gültig bis:

Bearbeitungskontrolle beim Austritt

1.    Ende ... Arbeitsverhältnisses:                  Grund:

2.    Meldung an Betriebsrat:                                Einverständnis ... zuständigen Abtlg.:

3.    Meldung an Krankenkasse:                    
(Nur bei Kündigung durch Arbeitgeber)

4.    Gehalts-/Lohnkonto ausgetragen:             
Personalkartei ausgetragen:                       Personalakte geschlossen:

5.    Schulden bei Austritt € ____________

 

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