Versicherungs-Nr.: __________________

Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht

Ich bin damit einverstanden, dass aus Anlass des Unfalls vom ____________ - alle behandelnden Ärzte der ______________-Versicherung jede gewünschte Auskunft über meinen Gesundheitszustand geben, insbesondere über Art und Umfang der Verletzungen sowie Heilungsverlauf und eventuell zurückgebliebene Folgen

unter den Bedingung, dass der von mir beauftragte Rechtsanwalt,[ENDE DER VORSCHAU]