Versicherungs-Nr.: __________________

Entbindung ... der ärztlichen Schweigepflicht

Ich bin damit einverstanden, ... aus Anlass ... Unfalls ... ____________ - alle behandelnden Ärzte ... ______________-Versicherung jede gewünschte Auskunft über meinen Gesundheitszustand geben, insbesondere über Art ... Umfang ... Verletzungen sowie Heilungsverlauf ... eventuell zurückgebliebene Folgen

unter ... Bedingung, ... der ... mir beauftragte Rechtsanwalt, nämlich

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gleichzeitig ... unaufgefordert ... Durchschrift ... erteilten Auskünfte ... Stellungnahmen erhält.

Namen ... Anschriften ... behandelnden Ärzte:

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Ort, Datum                                                                 Unterschrift

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