Versicherungs-Nr.: __________________

Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht

Ich bin damit einverstanden, dass aus Anlass des Unfalls vom ____________ - alle behandelnden Ärzte der ______________-Versicherung jede gewünschte Auskunft über meinen Gesundheitszustand geben, insbesondere über Art und Umfang der Verletzungen sowie Heilungsverlauf und eventuell zurückgebliebene Folgen

unter den Bedingung, dass der von mir beauftragte Rechtsanwalt, nämlich

___________________________

gleichzeitig und unaufgefordert eine Durchschrift der erteilten Auskünfte und Stellungnahmen erhält.

Namen und Anschriften der behandelnden Ärzte:

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[ENDE DER VORSCHAU]

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