Entbindung ärztliche Schweigepflicht
Versicherungs-Nr.: __________________
Entbindung ... der ärztlichen Schweigepflicht
Ich bin damit einverstanden, ... aus Anlass ... Unfalls ... ____________ - alle behandelnden Ärzte ... ______________-Versicherung jede gewünschte Auskunft über meinen Gesundheitszustand geben, insbesondere über Art ... Umfang ... Verletzungen sowie Heilungsverlauf ... eventuell zurückgebliebene Folgen
unter ... Bedingung, ... der ... mir beauftragte Rechtsanwalt, nämlich
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gleichzeitig ... unaufgefordert ... Durchschrift ... erteilten Auskünfte ... Stellungnahmen erhält.
Namen ... Anschriften ... behandelnden Ärzte:
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Ort, Datum Unterschrift
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