Behandlungsvertrag wegen Substitution

Zwischen

_____________(PatientIn)

und

_____________ (Arzt)

und

_____________(BeraterIn)

wird folgende Behandlungsvereinbarung getroffen:


Ab ... _______________wird ____________________ mit ... Ersatzstoff ____________________ substituiert. ... Substitution ist zunächst auf ... Zeitraum ... ______ Monaten begrenzt. Nach Ablauf ... ______Monaten, wird am _________.20_____ ... allen beteiligten Parteien ... einem Teamgespräch über ... Fortsetzung ... Substitution entschieden. ... Ersatzstoff wird täglich ... den Praxisräumen unmittelbar nach Ausgabe unter Aufsicht eingenommen.

Ausgabezeiten sind ... Montag bis Freitag von____bis____ Uhr ... an ... Wochenenden ... __________________ ... _____bis____Uhr.

Dem/der PatientIn ist bekannt, ... eine gleichzeitige Substitutionsbehandlung bei anderen Ärzten oder
Substitutionsambulanzen nicht erlaubt ist.

Unter Substitution verstehen ... nicht alleinige Versorgung mit einem Heroin-Ersatzstoff. ... psychosoziale Betreuung ... PatientInnen ... Form lebenspraktischer ... therapeutischer Unterstützung ist zentraler Bestandteil ... Substitutionsbehandlung. Voraussetzung dafür ist ... aktive Mitarbeit des/der PatientIn.

Die psychosoziale Betreuung erfolgt durch:___________________________________

Die Substitution erfolgt unter folgenden Bedingungen:

1) Als Ziel ... Substitionsbehandlung wird zunächst ... den obengenannten Zeitraum vereinbart:
... dieses Ziel werden folgende Schritte unternommen:


2) Urinkontrollen finden unangemeldet ... unregelmäßigen Abständen statt. Sie sind verpflichtend ... an sie ist ... Weiterführung ... Substitution gebunden.


3) Der/die PatientIn verpflichtet sich, auf ... Beikonsum ... Drogen, Medikamenten sowie auf problematischen Alkoholkonsum ... verzichten. Bei regelmäßigem ... exzessivem Beigebrauch ... unzureichender Mitarbeit bei ... medizinischen ... psychosozialen Betreuung wird ... Substitution durch Herunterdosieren ... Substitutionsmittels ausschleichend beendet.


4) Verstöße gegen ... Hausordnung, insbesondere Gewaltanwendung, Androhung ... Gewalt, Diebstahl, Drogenkonsum ... Alkoholkonsum ... der Einrichtung führen zum unverzüglichen Ausschluss aus ... Substitution. Dies gilt auch ... gezielte Handlungen gegen ... Interessen ... PatientInnen ... Team. Der/die PatientIn wurde über ... Hausordnung ... Kenntnis gesetzt. ... Beraterinnen ... der Arzt haben uneingeschränktes Hausrecht innerhalb ... Räumlichkeiten ... Praxis/ Einrichtung. Deshalb ist entsprechenden Anordnungen unbedingt Folge ... leisten.


5) Frau/Herr ________________________ wurde ... _________________________________ über ... Risiken, ... Neben- ... die Wechselwirkungen ... Substitutionsstoffes ... des Beigebrauchs sowie alternative Behandlungsmöglichkeiten eingehend informiert.


6) ... Team ... an ... Substitution beteiligten Therapeuten ist ... den Zeitraum ... Behandlung ... der
Schweigepflicht untereinander ... gegenüber ... Kassenärztlichen Vereinigung (KV), ... KV-Kommission, ... Gesundheitsamt ... den Kostenträgern befreit. Alle Daten werden streng vertraulich behandelt.

Desweiteren erklärt sich der/die PatientIn damit einverstanden, ... die MitarbeiterInnen ... Substitutionsambulanz, soweit es ... bestimmte Situation erfordert ... es ... den Interessen des/der Behandelten liegt, Informationen auch an behandelnde ÄrztInnen, ... behandelndes Krankenhaus ... an ... andere psychosozial beratende Institution weiterleiten dürfen.


7) Der/die PatientIn erklärt sich deshalb damit einverstanden, ... erforderliche persönliche Daten ... Informationen aus ... Substitutionsbehandlung ... der PatientInnenakte festgehalten, bzw. mittels EDV gespeichert werden. ... Weitergabe ... Daten erfolgt ausschließlich ... anonymisierter Form ... unter Wahrung ... Datenschutzbestimmungen.


8) Zusätzliche Vereinbarungen:
___________________________

____________________________

______________________
PatientIn Arzt BeraterInnen

Das vollständige Dokument können Sie nach dem Kauf sehen, als Word-Dokument (.docx) speichern und bearbeiten.

9,80 EUR zzgl. MwSt. Einzeldokument kaufen

Jetzt registrieren für Zugang zu allen Dokumenten

Sie haben bereits einen Zugang? Bitte hier einloggen.



Sofort downloaden und anpassen: Alle Verträge können Sie gleich nach dem Kauf in den üblichen Programmen (z.B. Word) bearbeiten und anpassen.

Kompetente Beratung durch unsere Rechtsanwälte: Falls Sie das Dokument oder einen anderen Vertrag bzw. Vorlage anwaltlich anpassen wollen stehen Ihnen unsere Rechtsanwälte gern zur Verfügung. Fragen Sie uns nach einem Kostenvoranschlag!