Behandlungsvertrag wegen Substitution

Zwischen

_____________(PatientIn)

und

_____________ (Arzt)

und

_____________(BeraterIn)

wird folgende Behandlungsvereinbarung getroffen:


Ab dem _______________wird ____________________ mit dem Ersatzstoff ____________________ substituiert. ... Substitution ist zunächst auf ... Zeitraum von ______ Monaten begrenzt. Nach Ablauf von ______Monaten, wird am _________.20_____ von allen beteiligten Parteien in einem Teamgespräch über ... Fortsetzung ... Substitution entschieden. ... Ersatzstoff wird täglich in ... Praxisräumen unmittelbar nach Ausgabe unter Aufsicht eingenommen.

Ausgabezeiten sind von Montag bis Freitag von____bis____ Uhr und an ... Wochenenden in __________________ von _____bis____Uhr.

Dem/der PatientIn ist bekannt, ... eine gleichzeitige Substitutionsbehandlung bei anderen Ärzten oder
Substitutionsambulanzen nicht erlaubt ist.

Unter Substitution verstehen ... nicht alleinige Versorgung mit einem Heroin-Ersatzstoff. ... psychosoziale Betreuung ... PatientInnen in Form lebenspraktischer und therapeutischer Unterstützung ist zentraler Bestandteil ... Substitutionsbehandlung. Voraussetzung dafür ist ... aktive Mitarbeit des/der PatientIn.

Die psychosoziale Betreuung erfolgt durch:___________________________________

Die Substitution erfolgt unter folgenden Bedingungen:

1) Als Ziel ... Substitionsbehandlung wird zunächst für ... obengenannten Zeitraum vereinbart:
Für dieses Ziel werden folgende Schritte unternommen:


2) Urinkontrollen finden unangemeldet in unregelmäßigen Abständen statt. Sie sind verpflichtend und an sie ist ... Weiterführung ... Substitution gebunden.


3) Der/die PatientIn verpflichtet sich, auf ... Beikonsum von Drogen, Medikamenten sowie auf problematischen Alkoholkonsum zu verzichten. Bei regelmäßigem und exzessivem Beigebrauch und unzureichender Mitarbeit bei ... medizinischen und psychosozialen Betreuung wird ... Substitution durch Herunterdosieren ... Substitutionsmittels ausschleichend beendet.


4) Verstöße gegen ... Hausordnung, insbesondere Gewaltanwendung, Androhung von Gewalt, Diebstahl, Drogenkonsum und Alkoholkonsum in ... Einrichtung führen zum unverzüglichen Ausschluss aus ... Substitution. Dies gilt auch für gezielte Handlungen gegen ... Interessen von PatientInnen und Team. Der/die PatientIn wurde über ... Hausordnung in Kenntnis gesetzt. ... Beraterinnen und ... Arzt haben uneingeschränktes Hausrecht innerhalb ... Räumlichkeiten ... Praxis/ Einrichtung. Deshalb ist entsprechenden Anordnungen unbedingt Folge zu leisten.


5) Frau/Herr ________________________ wurde von _________________________________ über ... Risiken, ... Neben- und ... Wechselwirkungen ... Substitutionsstoffes und ... Beigebrauchs sowie alternative Behandlungsmöglichkeiten eingehend informiert.


6) ... Team ... an ... Substitution beteiligten Therapeuten ist für ... Zeitraum ... Behandlung von der
Schweigepflicht untereinander und gegenüber ... Kassenärztlichen Vereinigung (KV), ... KV-Kommission, dem Gesundheitsamt und ... Kostenträgern befreit. Alle Daten werden streng vertraulich behandelt.

Desweiteren erklärt sich der/die PatientIn damit einverstanden, ... die MitarbeiterInnen ... Substitutionsambulanz, soweit es ... bestimmte Situation erfordert und es in ... Interessen des/der Behandelten liegt, Informationen auch an behandelnde ÄrztInnen, ... behandelndes Krankenhaus oder an ... andere psychosozial beratende Institution weiterleiten dürfen.


7) Der/die PatientIn erklärt sich deshalb damit einverstanden, ... erforderliche persönliche Daten und Informationen aus ... Substitutionsbehandlung in ... PatientInnenakte festgehalten, bzw. mittels EDV gespeichert werden. ... Weitergabe ... Daten erfolgt ausschließlich in anonymisierter Form und unter Wahrung ... Datenschutzbestimmungen.


8) Zusätzliche Vereinbarungen:
___________________________

____________________________

______________________
PatientIn Arzt BeraterInnen

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