Patientenverfügung

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(Name, Vorname, etc)

 

 

Falls ... in ... Zustand gerate, ... welchem ... meine Urteilskraft; ... Entscheidungsfähigkeit unwiderruflich verloren habe, ... ich, ... man auf Maßnahmen verzichtet, ... nur noch ... Sterbensverlängerung; ... Leidensverlängerung bedeuten würden.

Auf jeden Fall erwarte ... aber, ... eine ausreichende Schmerzbehandlung vorgenommen wird, auch wenn sich mein Leben dadurch verkürzen sollte.

Mein Leben soll sich ... Stille ... Würde vollenden.

Vor ... entsprechenden Entscheidung über ... weitere Vorgehen verlange ich, ... die verantwortlichen Ärzte mit folgenden Personen und/oder folgender/folgendem Ärztin/Arzt meines Vertrauens, ... von meiner Patientenverfügung Kenntnis genommen haben, Rücksprache nehmen, um ... verantwortlichen Ärzten ... Ermittlung ... mutmaßlichen Willens ... erleichtern.

Die verantwortlichen Ärzte sind ihnen gegenüber ... der Schweigepflicht entbunden.

Auch bestätigen folgende Personen mit nachfolgender Unterschrift, ... sie ... meiner Patientenverfügung Kenntnis genommen haben ... ich diese Erklärung nach sorgfältiger Überlegung ... Vollbesitz meiner geistigen Kräfte ... unabhängig ... Einflüssen Dritter unterschrieben habe.

 

Name, Vorname                        Adresse/Tel.                         Unterschrift

 

 

Ort, Datum                               Unterschrift der/des Verfügenden

 

Besondere Wünsche ... Anliegen:

 

Datum      Unterschrift der/des Verfügenden

 

Ergänzungen/Nachträge:

 

(Da ... Patientenverfügung zur Ermittlung Ihres mutmaßlichen Leidens dient, sollten Sie ... Abstand ... ein bis zwei Jahren ... folgenden Zeilen durch Ihre eigene Unterschrift bestätigen, ... diese Verfügung nach wie vor Ihrem Willen entspricht.)

 

Datum                        Unterschrift der/des Verfügenden

 

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