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Pflegevertrag über ambulante Pflege und hauswirtschaftliche Hilfe

Zwischen

1.

vollständiger Name... Trägers

Anschrift... Trägers

vertreten durch

Name... Vertreters (z. B. Pflegedienstleitung)

- im Folgenden „Pflegedienst“ genannt

und

2. Herrn/Frau

Zuname, Vorname... Leistungsnehmers

wohnhaft in

Anschrift... Leistungsnehmers

vertreten durch...Bevollmächtigten / Betreuer

Name... Bevollmächtigten / Betreuers

- im Folgenden „Leistungsnehmer“ genannt

wird

mit Wirkung zum _______________ folgender Pflegevertrag geschlossen:

§ 1 Gegenstand... Vertrages

(1) Ziel... Vertrages ist, dem Leistungsnehmer in... häuslichen Umgebung unter

Wahrung seiner Menschenwürde zur Erhaltung und Aktivierung... eigenständigen

Lebensführung sowie zur Erhaltung und Wiederherstellung individueller Fähigkeiten

Hilfe zu gewähren. ... Pflegedienst und seine Mitarbeiter sowie...

Leistungsnehmer werden sich auf... Grundlage... Partnerschaft um... gutes

Miteinander im Geiste gegenseitiger Rücksichtnahme und bemühen.

(2) ... Pflegedienst...d im Rahmen... gesetzlichen Regelungen... SGB V sowie

des SGB XI dem Leistungsnehmer im Einzelfall...e fachlich kompetente und

bedarfsgerechte Pflege und hauswirtschaftliche Versorgung unter Wahrung seiner

Selbständigkeit und Achtung seiner Persönlichkeit erbringen. ... Leistungsnehmer

wird... Bemühungen... Pflegedienstes soweit möglich unterstützen.

§ 2 Leistungen... Pflegedienstes

(1) Art, Inhalt und Umfang... Leistungen werden entsprechend dem jeweils gültigen

Rahmenvertrag gem. § 75 SGB XI für... ambulante Pflege und dem Vertrag gem. §§

132, 132a SGB V und...Leistungsvereinbarungen (Anlagen 1 – 2) erbracht. ...

genannten Verträge können im Pflegedienst...gesehen werden.

(2) ... Pflegedienst bietet neben...Leistungen nach SGB V und SGB XI weitere

Leistungen an. ...se werden in Anlage 3 vereinbart. Es gelten... Regelungen

dieses Vertrages.

(3) Änderungen... Leistungsumfangs können mit Wirkung für... Zukunft jederzeit

vereinbart werden. Sie werden jeweils in... Leistungsvereinbarung vermerkt und

von dem Leistungsnehmer abgezeichnet.

(4) Leistungen... Behandlungspflege (SGB V) werden lt. ärztlicher Verordnung nach

Maßgabe... Genehmigung durch... Krankenkasse erbracht. Vom Arzt verordnete

und von... Krankenkasse genehmigte Leistungen gelten als vereinbart, sofern...

Leistungsnehmer nicht widerspricht. Nimmt... Leistungsnehmer nicht verordnete

oder von... Krankenkasse nicht genehmigte Leistungen in Anspruch, so hat er...se

selbst zu bezahlen. ... Leistungen sollen grundsätzlich in... Leistungsvereinbarung

SGB V (Anlage 2) vereinbart werden.

(5) ... Leistungsnehmer beauftragt...Pflegedienst, notwendige, am Tagesbedarf...

Leistungsnehmers orientierte Leistungsanpassungen selbständig vorzunehmen. ...

Wunsch... Leistungsnehmers...d berücksichtigt. Leistungsanpassungen sind im

Leistungsnachweis zu vermerken.

§ 3 Leistungserbringung

(1) ... vertraglich vereinbarten Leistungen werden vom Pflegedienst durch fachlich

qualifiziertes und geeignetes Personal erbracht. Im rahmen seiner Personalausstattung

bemüht sich... Pflegedienst,...e größtmögliche Kontinuität sicher zu

stellen, damit... Leistungsnehmer von möglichst wenigen Mitarbeiter/Innen betreut

wird.

(2) ... Leitung... Pflegedienstes bestimmt nach Maßgabe... gesetzlichen Regelungen

sowie... pflegerischen und...tschaftlichen Notwendigkeit... Personen,

die für... Erbringung... vereinbarten Leistungen...gesetzt werden. Angemessene

Wünsche... Leistungsnehmers werden dabei berücksichtigt.

(3) ... Pflegedienst stellt... erforderliche Dokumentation... Pflege sicher. ...

Pflegedokumentation ist Eigentum... Pflegedienstes. Sie...d während... Zeitraums

der vertraglichen Zusammenarbeit beim Leistungsnehmer aufbewahrt, es

sei denn,...e sichere Aufbewahrung ist dort nicht gewährleistet oder betriebliche

Erfordernisse verlangen...e kurzfristige Einsichtnahme beim Geschäftssitz...

Pflegedienstes. ... Leistungsnehmer ist jederzeit zur Einsichtnahme in... Pflegedokumentation

berechtigt. Nach Beendigung... vertraglichen Zusammenarbeit

verbleibt... Pflegedokumentation beim Pflegedienst.

§ 4 Mitwirkungspflichten

(1) Leistungen zu Lasten... Kranken- oder Pflegekasse sowie...es Sozialhilfeträgers

setzen... Mitwirkung... Leistungsnehmers als versicherte Person bzw. als

anspruchsberechtigte Person voraus. ... Leistungsnehmer stellt... notwendigen

Anträge und holt... Genehmigung... ärztlichen Verordnungen von...jeweiligen

Kostenträgern....

(2) Sofern... Leistungsnehmer trotz entsprechender Hinweise... Pflegedienstes...

notwendigen Anträge nicht stellt oder Verordnungen nicht fristgerecht bei den

Kostenträgern...reicht, verpflichtet sich... Leistungsnehmer,... in Anspruch

genommenen Leistungen,... nicht von... Kranken- oder Pflegekasse bzw. dem

Sozialhilfeträger finanziert werden, selbst zu tragen.

(3) Wird... vereinbarter Einsatz,... aus Gründen, welche... Leistungsnehmer zu

vertreten hat, ausfallen muss, nicht spätestens 24 Stunden vor dem vorgesehenen

Einsatzzeitpunkt abgesagt, so kann... Pflegedienst... für...Einsatz vereinbarte

Vergütung von dem Leistungsnehmer verlangen. ... Nachweis ersparter

Aufwendungen bleibt unberührt.

§ 5 Grundlagen... Vergütungsberechnung

(1) Schuldner... Vergütung ist grundsätzlich... Leistungsnehmer.

(2) ... Pflegedienst berechnet für... erbrachten Leistungen... mit...Kranken- und

Pflegekassen bzw. Sozialhilfeträgern ausgehandelten Entgelte, entsprechend...

jeweils gültigen Entgeltverzeichnisse und Vergütungsvereinbarungen, welche beim

Pflegedienst...gesehen oder auf Wunsch ausgehändigt werden können. Entgelte für

weitere Leistungen werden gem. Anlage 3 berechnet. ... Pflegedienst ist berechtigt,

geänderte Entgeltverzeichnisse oder Vergütungsvereinbarungen durch...seitige

Erklärung zum Gegenstand...ses Vertrages zu machen. Soweit...

Vergütungsvereinbarung mit...Kostenträgern...e Frist zur Ankündigung vorsieht,

ist...se zu beachten. Gleiches gilt analog für... Entgeltbestandteile

Investitionskosten (§ 7 Abs. 3...ses Vertrages) . Auf § 11 Abs. 4...ses Vertrages

wird hingewiesen.

(3) ... Abrechnung... erbrachten Leistungen erfolgt auf... Basis...es

Leistungsnachweises,...der Leistungsnehmer jeweils zum Monatsende

gegenzeichnet. Mit... Unterschrift unter dem Leistungsnachweis bestätigt...

Leistungsnehmer... angegebenen Leistungen als vertragsgemäß erbracht.

§ 6 Abrechnung mit...Sozialleistungsträgern

(1) Leistungen,... direkt mit... Pflegekasse oder mit... Krankenkasse abgerechnet

werden können, werden vom Pflegedienst dem jeweiligen Kostenträger direkt in

Rechnung gestellt.

(2) ... Pflegedienst kann bei...er Kostenzusage seitens... Sozialhilfeträgers direkt

mit...sem abrechnen.

§ 7 Abrechnung mit dem Leistungsnehmer

(1) Soweit Leistungen nicht von...Kranken- und Pflegekassen bzw. dem

Sozialhilfeträger übernommen werden, sind...se vom Leistungsnehmer selbst zu

bezahlen.

(2) ... Entgelt setzt sich zusammen aus...in Anlage 1 bis 3 zu...sem Vertrag

vereinbarten Leistungsentgelten,...nicht durch öffentliche Förderung gedeckten

Investitionskosten (Abs. 3)

(3) ... Investitionskosten betragen...zeit ………. %... Leistungsabrechnung SGB XI.

... nicht durch öffentliche Förderung gedeckten Investitionskosten werden dem

Leistungsnehmer in Rechnung gestellt.

(4) ... Pflegedienst erstellt monatlich...e Rechnung über... Leistungen, welche von

dem Leistungsnehmer zu zahlen sind. ... Rechnungsbetrag...d zehn Tage nach

Rechnungsstellung zur Zahlung fällig. Es ist auf...

Konto-Nr.:

bei...

BLZ:

zu überweisen. Es kann auch...e Einzugsermächtigung (Anlage 5) erteilt werden.

§ 8 Haftung

Bei Sachschäden haften... Vertragspartner...ander nur bei Vorsatz und grober

Fahrlässigkeit. Bei Personenschäden gelten... gesetzlichen Bestimmungen.

§ 9 Kooperationen

... Pflegedienst ist berechtigt, Leistungen von...em Kooperationspartner erbringen

zu lassen. ... Verantwortung für... erbrachten Leistungen und... Qualität...

Versorgung bleibt beim Pflegedienst.

§ 10 Datenschutz

(1 ) ... Leistungsnehmer vertraut sich dem Pflegedienst und seinen Mitarbeitern

an. Vertrauensgrundlage für...e gute Zusammenarbeit ist...e sensible und an den

Bedürfnissen... Leistungsnehmers orientierte Gestaltung... Betreuung und Pflege.

... Pflegedienst und seine Mitarbeiter verpflichten sich zur Diskretion und zu...em

vertraulichen Umgang mit personenbezogenen Informationen... Leistungsnehmers.

(2) ... Leistungsnehmer ist damit...verstanden,...s seine personenbezogenen Daten

gespeichert und automatisch verarbeitet werden. ... Medizinische ...nst...

Krankenkassen hat... Recht, im Rahmen seiner Nachschautätigkeit Einsicht in...

Pflegedokumentation zu nehmen. Hierin willigt... Leistungsnehmer....

(3) ... Leistungsnehmer willigt...,...s... behandelnde Arzt... für allgemeine und

spezielle Pflege erforderlichen Informationen...Mitarbeitern... Pflegedienstes zur

Verfügung stellt. Er willigt ebenfalls...,...s dem Pflegedienst... vom

Medizinischen ...nst... Krankenkasse erstellten Gutachten zur Kenntnis gegeben

werden.

(4) ... Pflegedienst ist gem. § 120 Abs. 1 Satz 2 SGB XI verpflichtet, jede wesentliche

Veränderung... Zustandes... Leistungsnehmers unverzüglich... zuständigen

Pflegekasse mitzuteilen. Mit...ser Informationsweitergabe ist... Pflegebedürftige

einverstanden.

§ 11 Beendigung, Kündigung und Ruhen... Vertrages

(1) ...ser Vertrag ist auf unbestimmte Zeit geschlossen und endet durch Kündigung

oder Tod... Leistungsnehmers.

(2) Leistungsnehmer und Pflegedienst können...Vertrag mit...er Frist von zwei

Wochen zum Monatsende ordentlich kündigen. Innerhalb von zwei Wochen nach

dem ersten Pflegeeinsatz kann... Leistungsnehmer...Pflegevertrag ohne

Einhaltung...er Frist kündigen. Sofern... Pflegevertrag erst nach dem ersten

Pflegeeinsatz ausgehändigt...d, beginnt... Lauf... Frist erst mit Aushändigung

des Vertrages.

(3) Darüber hinaus können... Leistungsnehmer und... Pflegedienst...Pflegevertrag

ohne Einhaltung...er Kündigungsfrist aus wichtigem Grund kündigen. Ein wichtiger

Grund liegt insbesondere vor, wenn

•... Leistungsnehmer dauerhaft stationär untergebracht...d,

•... Leistungsempfänger mit... Begleichung... Rechnungen von mehr als zwei

Kalendermonaten in Verzug ist,

•... Gesundheitszustand... Leistungsnehmers sich so verändert hat,...s...e

fachgerechte Betreuung durch...Pflegedienst nicht mehr möglich ist,

•... notwendige ergänzende Betreuung oder Versorgung auf Dauer oder

regelmäßig nicht sicher gestellt ist,

•... Vertragspartner seine vertraglichen Pflichten schuldhaft so gröblich verletzt,

dass dem anderen Teil...e Fortsetzung... Vertrages nicht mehr zugemutet

werden kann.

(4) Im Falle... Entgelterhöhung hat... Leistungsnehmer... Sonderkündigungsrecht.

... Kündigung...d zu dem Zeitpunkt...ksam, in dem... Erhöhung...ksam werden

soll.

(5) ... Kündigung bedarf... Schriftform. ... fristlose Kündigung ist zu begründen.

(6) Bei vorübergehendem stationärem Aufenthalt ruhen... Rechte und Pflichten aus

diesem Vertrag.

§ 12 Betreten... Wohnung

(1) ... Leistungsnehmer erklärt sich damit...verstanden,...s... Mitarbeiter...

Pflegedienstes zur Erfüllung... ihnen obliegenden Verpflichtungen aus...sem

Vertrag... Wohnung... Leistungsnehmers zu...üblichen Zeiten betreten dürfen.

(2) Über... Aushändigung von Schlüsseln... Leistungsnehmers...d bei Bedarf...e

gesonderte Vereinbarung (Anlage 4) geschlossen

§ 13 Schlussbestimmungen

(1) ... Unwirksamkeit...zelner Bestimmungen lässt... Wirksamkeit... übrigen

Vereinbarungen unberührt.

(2) Sollten sich... gesetzlichen Bestimmungen gegenüber... jetzigen Ausgangslage

ändern, verpflichten sich... Vertragsparteien,...e entsprechende

Vertragsanpassung vorzunehmen.

(3) ... Leistungsnehmer ist zur Aufrechnung mit...er Forderung... Pflegedienstes nur

berechtigt, soweit... Forderung... Leistungsnehmers anerkannt oder rechtskräftig

festgestellt ist.

(4) ... Anlagen 1 bis 5 sind Bestandteil...ses Vertrages.

Ort, Datum Ort, Datum

Unterschrift und Stempel... Pflegedienstes Unterschrift bzw. Willensbekundung...

Leistungsnehmers

_____________________________

Unterschrift... Vertreters

Anlage 1 zum Vertrag über ambulante pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung / Leistungsvereinbarung SGB XI

Name, Vorname: ...................................................... Versicherungsnummer: ......................................... Geburtsdatum: ......................Pflegestufe: .....

Leistungen... Pflegekasse (SGB XI)

Leistungskomplex

Inhalt Wie oft erforderlich? Preis pro

Leistung

Leistungsanzahl

pro Monat

( 31 Tage)

Gesamtbetrag

Mo Di Mi Do Fr Sa So

F M S F M S F M S F M S F M S F M S F M S

Gesamtkosten: €

zuzüglich Investitionskostenentgelt €

abzgl. Sachleistungsbetrag... Pflegekasse, Pflegestufe ……. €

zu zahlender Eigenanteil €

Je nach Anzahl... monatlichen Tage und... individuellen Besonderheiten im Alltag können Abweichungen...gearbeitet werden.

______________________________

Ort, Datum

______________________________ _____________________________

Anlage 2 zum Vertrag über ambulante pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung

Leistungsvereinbarung SGB V

Name, Vorname: ......................................................................................................

Anschrift: ......................................................................................................

Leistungen... Krankenkasse (SGB V)

(Preise s. Vergütungsvereinbarung)

Grund- und

Behandlungspflege gem.

§ 37.1 SGB V

Behandlungspflege

gem. § 37.2 SGB V

Haushaltshilfe /

Familienpflege gem. § 38

SGB V

_________________

Ort, Datum

_________________________ ____________________________

Unterschrift... Pflegedienstes Unterschrift... Leistungsnehmers

Anlage 3 zum Vertrag über ambulante pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung vom

................

Sonstige Leistungen / Zusatzleistungen

Leistung

Wie oft gewünscht?

Preis pro

Leistung

Leistungsanzahl

pro Monat

Gesamtbetrag

Mo Di Mi Do Fr Sa So

Gesamtkosten / Voraussichtlicher Rechnungsbetrag

für Herrn/Frau ..........................:

____________________

Ort, Datum

____________________________ __________________________________

Unterschrift... Pflegedienstes Unterschrift... Leistungsnehmers

Anlage 4 zum Vertrag über ambulante pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung

Vereinbarung über... Aushändigung... Wohnungsschlüssel

Frau/Herr

___________________________________________________________________

- nachstehend „Leistungsnehmer“ genannt

und

_____________________________ als Träger... Pflegedienstes

- nachstehend „Pflegedienst“ genannt

schließen folgende Vereinbarung:

... Leistungsnehmer übergibt am _________ dem Pflegedienst folgende Schlüssel:

Haustür _____ Wohnungstür _____ Briefkasten ______

Anzahl Anzahl Anzahl

Im Falle... Verlustes oder bei Beschädigung... Schlüssel und Schlüsselanlage,...d...

Haftung auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit beschränkt. ... Pflegedienst sichert zu,...

Schlüssel vor unbefugtem Zugriff zu sichern, keine Duplikate zu fertigen und sie jederzeit auf

Wunsch zurückzugeben.

Ort/Datum

__

Unterschrift... Leistungsnehmers Unterschrift... Pflegedienstes

... Schlüssel wurden am __________ an...Leistungsnehmer zurückgegeben:

___

Ort/Datum Unterschrift... Leistungsnehmers

Anlage 5 zum Vertrag über ambulante pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung

Einzugsermächtigung

... Leistungsnehmer bzw....sen Vertreter

..................................................................................................................................

(Name, Vorname, Geburtsdatum)

erteilt dem Pflegedienst

...................................................................................................................................

(Name, Anschrift... Pflegedienstes)

Vollmacht,... jeweils fälligen Entgelte von seinem Konto

Bank: ……………………………………………………………………………….

BLZ ……………………………………………………………………………….

Konto-Nr.: ……………………………………………………………………………….

abzurufen. ...se Einzugsermächtigung kann vom Aussteller jederzeit widerrufen

werden.

___________________________ ___________________________________

(Ort, Datum) Unterschrift... Leistungsnehmers bzw. seines

Vertreters

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