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Pflegevertrag über ambulante Pflege und hauswirtschaftliche Hilfe

Zwischen

1.

vollständiger Name des Trägers

Anschrift des Trägers

vertreten durch

Name des Vertreters (z. B. Pflegedienstleitung)

- im Folgenden „Pflegedienst“ genannt

und

2. Herrn/Frau

Zuname, Vorname des Leistungsnehmers

wohnhaft in

Anschrift des Leistungsnehmers

vertreten durch den Bevollmächtigten / Betreuer

Name des Bevollmächtigten / Betreuers

- im Folgenden „Leistungsnehmer“ genannt

wird

mit Wirkung zum _______________ folgender Pflegevertrag geschlossen:

§ 1 Gegenstand des Vertrages

(1) Ziel des Vertrages ist, dem Leistungsnehmer in der häuslichen Umgebung unter

Wahrung seiner Menschenwürde zur Erhaltung und Aktivierung der eigenständigen

Lebensführung sowie zur Erhaltung und Wiederherstellung individueller Fähigkeiten

Hilfe zu gewähren. Der Pflegedienst und seine Mitarbeiter sowie der

Leistungsnehmer werden sich auf der Grundlage der Partnerschaft um ein gutes

Miteinander im Geiste gegenseitiger Rücksichtnahme und bemühen.

(2) Der Pflegedienst wird im Rahmen der gesetzlichen Regelungen des SGB V sowie

des SGB XI dem Leistungsnehmer im Einzelfall eine fachlich kompetente und

bedarfsgerechte Pflege und hauswirtschaftliche Versorgung unter Wahrung seiner

Selbständigkeit und Achtung seiner Persönlichkeit erbringen. Der Leistungsnehmer

wird die Bemühungen des Pflegedienstes soweit möglich unterstützen.

§ 2 Leistungen des Pflegedienstes

(1) Art, Inhalt und Umfang der Leistungen werden entsprechend dem jeweils gültigen

Rahmenvertrag gem. § 75 SGB XI für die ambulante Pflege und dem Vertrag gem. §§

132, 132a SGB V und den Leistungsvereinbarungen (Anlagen 1 – 2) erbracht. Die

genannten Verträge können im Pflegedienst eingesehen werden.

(2) Der Pflegedienst bietet neben den Leistungen nach SGB V und SGB XI weitere

Leistungen an. Diese werden in Anlage 3 vereinbart. Es gelten die Regelungen

dieses Vertrages.

(3) Änderungen des Leistungsumfangs können mit Wirkung für die Zukunft jederzeit

vereinbart werden. Sie werden jeweils in der Leistungsvereinbarung vermerkt und

von dem Leistungsnehmer abgezeichnet.

(4) Leistungen der Behandlungspflege (SGB V) werden lt. ärztlicher Verordnung nach

Maßgabe der Genehmigung durch die Krankenkasse erbracht. Vom Arzt verordnete

und von der Krankenkasse genehmigte Leistungen gelten als vereinbart, sofern der

Leistungsnehmer nicht widerspricht. Nimmt der Leistungsnehmer nicht verordnete

oder von der Krankenkasse nicht genehmigte Leistungen in Anspruch, so hat er diese

selbst zu bezahlen. Die Leistungen sollen grundsätzlich in der Leistungsvereinbarung

SGB V (Anlage 2) vereinbart werden.

(5) Der Leistungsnehmer beauftragt den Pflegedienst, notwendige, am Tagesbedarf des

Leistungsnehmers orientierte Leistungsanpassungen selbständig vorzunehmen. Der

Wunsch des Leistungsnehmers wird berücksichtigt. Leistungsanpassungen sind im

Leistungsnachweis zu vermerken.

§ 3 Leistungserbringung

(1) Die vertraglich vereinbarten Leistungen werden vom Pflegedienst durch fachlich

qualifiziertes und geeignetes Personal erbracht. Im rahmen seiner Personalausstattung

bemüht sich der Pflegedienst, eine größtmögliche Kontinuität sicher zu

stellen, damit der Leistungsnehmer von möglichst wenigen Mitarbeiter/Innen betreut

wird.

(2) Die Leitung des Pflegedienstes bestimmt nach Maßgabe der gesetzlichen Regelungen

sowie der pflegerischen und wirtschaftlichen Notwendigkeit die Personen,

die für die Erbringung der vereinbarten Leistungen eingesetzt werden. Angemessene

Wünsche des Leistungsnehmers werden dabei berücksichtigt.

(3) Der Pflegedienst stellt die erforderliche Dokumentation der Pflege sicher. Die

Pflegedokumentation ist Eigentum des Pflegedienstes. Sie wird während des Zeitraums

der vertraglichen Zusammenarbeit beim Leistungsnehmer aufbewahrt, es

sei denn, eine sichere Aufbewahrung ist dort nicht gewährleistet oder betriebliche

Erfordernisse verlangen eine kurzfristige Einsichtnahme beim Geschäftssitz des

Pflegedienstes. Der Leistungsnehmer ist jederzeit zur Einsichtnahme in die Pflegedokumentation

berechtigt. Nach Beendigung der vertraglichen Zusammenarbeit

verbleibt die Pflegedokumentation beim Pflegedienst.

§ 4 Mitwirkungspflichten

(1) Leistungen zu Lasten der Kranken- oder Pflegekasse sowie eines Sozialhilfeträgers

setzen die Mitwirkung des Leistungsnehmers als versicherte Person bzw. als

anspruchsberechtigte Person voraus. Der Leistungsnehmer stellt die notwendigen

Anträge und holt die Genehmigung der ärztlichen Verordnungen von den jeweiligen

Kostenträgern ein.

(2) Sofern der Leistungsnehmer trotz entsprechender Hinweise des Pflegedienstes die

notwendigen Anträge nicht stellt oder Verordnungen nicht fristgerecht bei den

Kostenträgern einreicht, verpflichtet sich der Leistungsnehmer, die in Anspruch

genommenen Leistungen, die nicht von der Kranken- oder Pflegekasse bzw. dem

Sozialhilfeträger finanziert werden, selbst zu tragen.

(3) Wird ein vereinbarter Einsatz, der aus Gründen, welche der Leistungsnehmer zu

vertreten hat, ausfallen muss, nicht spätestens 24 Stunden vor dem vorgesehenen

Einsatzzeitpunkt abgesagt, so kann der Pflegedienst die für den Einsatz vereinbarte

Vergütung von dem Leistungsnehmer verlangen. Der Nachweis ersparter

Aufwendungen bleibt unberührt.

§ 5 Grundlagen der Vergütungsberechnung

(1) Schuldner der Vergütung ist grundsätzlich der Leistungsnehmer.

(2) Der Pflegedienst berechnet für die erbrachten Leistungen die mit den Kranken- und

Pflegekassen bzw. Sozialhilfeträgern ausgehandelten Entgelte, entsprechend der

jeweils gültigen Entgeltverzeichnisse und Vergütungsvereinbarungen, welche beim

Pflegedienst eingesehen oder auf Wunsch ausgehändigt werden können. Entgelte für

weitere Leistungen werden gem. Anlage 3 berechnet. Der Pflegedienst ist berechtigt,

geänderte Entgeltverzeichnisse oder Vergütungsvereinbarungen durch einseitige

Erklärung zum Gegenstand dieses Vertrages zu machen. Soweit die

Vergütungsvereinbarung mit den Kostenträgern eine Frist zur Ankündigung vorsieht,

ist diese zu beachten. Gleiches gilt analog für die Entgeltbestandteile

Investitionskosten (§ 7 Abs. 3 dieses Vertrages) . Auf § 11 Abs. 4 dieses Vertrages

wird hingewiesen.

(3) Die Abrechnung der erbrachten Leistungen erfolgt auf der Basis eines

Leistungsnachweises, den der Leistungsnehmer jeweils zum Monatsende

gegenzeichnet. Mit der Unterschrift unter dem Leistungsnachweis bestätigt der

Leistungsnehmer die angegebenen Leistungen als vertragsgemäß erbracht.

§ 6 Abrechnung mit den Sozialleistungsträgern

(1) Leistungen, die direkt mit der Pflegekasse oder mit der Krankenkasse abgerechnet

werden können, werden vom Pflegedienst dem jeweiligen Kostenträger direkt in

Rechnung gestellt.

(2) Der Pflegedienst kann bei einer Kostenzusage seitens des Sozialhilfeträgers direkt

mit diesem abrechnen.

§ 7 Abrechnung mit dem Leistungsnehmer

(1) Soweit Leistungen nicht von den Kranken- und Pflegekassen bzw. dem

Sozialhilfeträger übernommen werden, sind diese vom Leistungsnehmer selbst zu

bezahlen.

(2) Das Entgelt setzt sich zusammen aus den in Anlage 1 bis 3 zu diesem Vertrag

vereinbarten Leistungsentgelten, den nicht durch öffentliche Förderung gedeckten

Investitionskosten (Abs. 3)

(3) Die Investitionskosten betragen derzeit ………. % der Leistungsabrechnung SGB XI.

Die nicht durch öffentliche Förderung gedeckten Investitionskosten werden dem

Leistungsnehmer in Rechnung gestellt.

(4) Der Pflegedienst erstellt monatlich eine Rechnung über die Leistungen, welche von

dem Leistungsnehmer zu zahlen sind. Der Rechnungsbetrag wird zehn Tage nach

Rechnungsstellung zur Zahlung fällig. Es ist auf das

Konto-Nr.:

bei der

BLZ:

zu überweisen. Es kann auch eine Einzugsermächtigung (Anlage 5) erteilt werden.

§ 8 Haftung

Bei Sachschäden haften die Vertragspartner einander nur bei Vorsatz und grober

Fahrlässigkeit. Bei Personenschäden gelten die gesetzlichen Bestimmungen.

§ 9 Kooperationen

Der Pflegedienst ist berechtigt, Leistungen von einem Kooperationspartner erbringen

zu lassen. Die Verantwortung für die erbrachten Leistungen und die Qualität der

Versorgung bleibt beim Pflegedienst.

§ 10 Datenschutz

(1 ) Der Leistungsnehmer vertraut sich dem Pflegedienst und seinen Mitarbeitern

an. Vertrauensgrundlage für eine gute Zusammenarbeit ist eine sensible und an den

Bedürfnissen des Leistungsnehmers orientierte Gestaltung der Betreuung und Pflege.

Der Pflegedienst und seine Mitarbeiter verpflichten sich zur Diskretion und zu einem

vertraulichen Umgang mit personenbezogenen Informationen des Leistungsnehmers.

(2) Der Leistungsnehmer ist damit einverstanden, dass seine personenbezogenen Daten

gespeichert und automatisch verarbeitet werden. Der Medizinische Dienst der

Krankenkassen hat das Recht, im Rahmen seiner Nachschautätigkeit Einsicht in die

Pflegedokumentation zu nehmen. Hierin willigt der Leistungsnehmer ein.

(3) Der Leistungsnehmer willigt ein, dass der behandelnde Arzt die für allgemeine und

spezielle Pflege erforderlichen Informationen den Mitarbeitern des Pflegedienstes zur

Verfügung stellt. Er willigt ebenfalls ein, dass dem Pflegedienst die vom

Medizinischen Dienst der Krankenkasse erstellten Gutachten zur Kenntnis gegeben

werden.

(4) Der Pflegedienst ist gem. § 120 Abs. 1 Satz 2 SGB XI verpflichtet, jede wesentliche

Veränderung des Zustandes des Leistungsnehmers unverzüglich der zuständigen

Pflegekasse mitzuteilen. Mit dieser Informationsweitergabe ist der Pflegebedürftige

einverstanden.

§ 11 Beendigung, Kündigung und Ruhen des Vertrages

(1) Dieser Vertrag ist auf unbestimmte Zeit geschlossen und endet durch Kündigung

oder Tod des Leistungsnehmers.

(2) Leistungsnehmer und Pflegedienst können den Vertrag mit einer Frist von zwei

Wochen zum Monatsende ordentlich kündigen. Innerhalb von zwei Wochen nach

dem ersten Pflegeeinsatz kann der Leistungsnehmer den Pflegevertrag ohne

Einhaltung einer Frist kündigen. Sofern der Pflegevertrag erst nach dem ersten

Pflegeeinsatz ausgehändigt wird, beginnt der Lauf der Frist erst mit Aushändigung

des Vertrages.

(3) Darüber hinaus können der Leistungsnehmer und der Pflegedienst den Pflegevertrag

ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist aus wichtigem Grund kündigen. Ein wichtiger

Grund liegt insbesondere vor, wenn

• der Leistungsnehmer dauerhaft stationär untergebracht wird,

• der Leistungsempfänger mit der Begleichung der Rechnungen von mehr als zwei

Kalendermonaten in Verzug ist,

• der Gesundheitszustand des Leistungsnehmers sich so verändert hat, dass eine

fachgerechte Betreuung durch den Pflegedienst nicht mehr möglich ist,

• die notwendige ergänzende Betreuung oder Versorgung auf Dauer oder

regelmäßig nicht sicher gestellt ist,

• ein Vertragspartner seine vertraglichen Pflichten schuldhaft so gröblich verletzt,

dass dem anderen Teil eine Fortsetzung des Vertrages nicht mehr zugemutet

werden kann.

(4) Im Falle der Entgelterhöhung hat der Leistungsnehmer ein Sonderkündigungsrecht.

Die Kündigung wird zu dem Zeitpunkt wirksam, in dem die Erhöhung wirksam werden

soll.

(5) Die Kündigung bedarf der Schriftform. Die fristlose Kündigung ist zu begründen.

(6) Bei vorübergehendem stationärem Aufenthalt ruhen die Rechte und Pflichten aus

diesem Vertrag.

§ 12 Betreten der Wohnung

(1) Der Leistungsnehmer erklärt sich damit einverstanden, dass die Mitarbeiter des

Pflegedienstes zur Erfüllung der ihnen obliegenden Verpflichtungen aus diesem

Vertrag die Wohnung des Leistungsnehmers zu den üblichen Zeiten betreten dürfen.

(2) Über die Aushändigung von Schlüsseln des Leistungsnehmers wird bei Bedarf eine

gesonderte Vereinbarung (Anlage 4) geschlossen

§ 13 Schlussbestimmungen

(1) Die Unwirksamkeit einzelner Bestimmungen lässt die Wirksamkeit der übrigen

Vereinbarungen unberührt.

(2) Sollten sich die gesetzlichen Bestimmungen gegenüber der jetzigen Ausgangslage

ändern, verpflichten sich die Vertragsparteien, eine entsprechende

Vertragsanpassung vorzunehmen.

(3) Der Leistungsnehmer ist zur Aufrechnung mit einer Forderung des Pflegedienstes nur

berechtigt, soweit die Forderung des Leistungsnehmers anerkannt oder rechtskräftig

festgestellt ist.

(4) Die Anlagen 1 bis 5 sind Bestandteil dieses Vertrages.

Ort, Datum Ort, Datum

Unterschrift und Stempel des Pflegedienstes Unterschrift bzw. Willensbekundung des

Leistungsnehmers

_____________________________

Unterschrift des Vertreters

Anlage 1 zum Vertrag über ambulante pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung / Leistungsvereinbarung SGB XI

Name, Vorname: ...................................................... Versicherungsnummer: ......................................... Geburtsdatum: ......................Pflegestufe: .....

Leistungen der Pflegekasse (SGB XI)

Leistungskomplex

Inhalt Wie oft erforderlich? Preis pro

Leistung

Leistungsanzahl

pro Monat

( 31 Tage)

Gesamtbetrag

Mo Di Mi Do Fr Sa So

F M S F M S F M S F M S F M S F M S F M S

Gesamtkosten: €

zuzüglich Investitionskostenentgelt €

abzgl. Sachleistungsbetrag der Pflegekasse, Pflegestufe ……. €

zu zahlender Eigenanteil €

Je nach Anzahl der monatlichen Tage und der individuellen Besonderheiten im Alltag können Abweichungen eingearbeitet werden.

______________________________

Ort, Datum

______________________________ _____________________________

Anlage 2 zum Vertrag über ambulante pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung

Leistungsvereinbarung SGB V

Name, Vorname: ......................................................................................................

Anschrift: ......................................................................................................

Leistungen der Krankenkasse (SGB V)

(Preise s. Vergütungsvereinbarung)

Grund- und

Behandlungspflege gem.

§ 37.1 SGB V

Behandlungspflege

gem. § 37.2 SGB V

Haushaltshilfe /

Familienpflege gem. § 38

SGB V

_________________

Ort, Datum

_________________________ ____________________________

Unterschrift des Pflegedienstes Unterschrift des Leistungsnehmers

Anlage 3 zum Vertrag über ambulante pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung vom

................

Sonstige Leistungen / Zusatzleistungen

Leistung

Wie oft gewünscht?

Preis pro

Leistung

Leistungsanzahl

pro Monat

Gesamtbetrag

Mo Di Mi Do Fr Sa So

Gesamtkosten / Voraussichtlicher Rechnungsbetrag

für Herrn/Frau ..........................:

____________________

Ort, Datum

____________________________ __________________________________

Unterschrift des Pflegedienstes Unterschrift des Leistungsnehmers

Anlage 4 zum Vertrag über ambulante pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung

Vereinbarung über die Aushändigung der Wohnungsschlüssel

Frau/Herr

___________________________________________________________________

- nachstehend „Leistungsnehmer“ genannt

und

_____________________________ als Träger des Pflegedienstes

- nachstehend „Pflegedienst“ genannt

schließen folgende Vereinbarung:

Der Leistungsnehmer übergibt am _________ dem Pflegedienst folgende Schlüssel:

Haustür _____ Wohnungstür _____ Briefkasten ______

Anzahl Anzahl Anzahl

Im Falle des Verlustes oder bei Beschädigung der Schlüssel und Schlüsselanlage, wird die

Haftung auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit beschränkt. Der Pflegedienst sichert zu, die

Schlüssel vor unbefugtem Zugriff zu sichern, keine Duplikate zu fertigen und sie jederzeit auf

Wunsch zurückzugeben.

Ort/Datum

__

Unterschrift des Leistungsnehmers Unterschrift des Pflegedienstes

Die Schlüssel wurden am __________ an den Leistungsnehmer zurückgegeben:

___

Ort/Datum Unterschrift des Leistungsnehmers

Anlage 5 zum Vertrag über ambulante pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung

Einzugsermächtigung

Der Leistungsnehmer bzw. dessen Vertreter

..................................................................................................................................

(Name, Vorname, Geburtsdatum)

erteilt dem Pflegedienst

...................................................................................................................................

(Name, Anschrift des Pflegedienstes)

Vollmacht, die jeweils fälligen Entgelte von seinem Konto

Bank: ……………………………………………………………………………….

BLZ ……………………………………………………………………………….

Konto-Nr.: ……………………………………………………………………………….

abzurufen. Diese Einzugsermächtigung kann vom Aussteller jederzeit widerrufen

werden.

___________________________ ___________________________________

(Ort, Datum) Unterschrift des Leistungsnehmers bzw. seines

Vertreters

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